Estudos provam eficácia de antibiótico como PEP para clamídia, gonorreia e sífilis
Como as taxas de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) continuam a disparar nos Estados Unidos, cada vez mais médicos estão prescrevendo um antibiótico para prevenir infecções por clamídia, gonorreia e sífilis em homens que fazem sexo com homens e mulheres transsexuais.
A doxiciclina é uma classe de medicamentos tradicionalmente usados para tratar ISTs bacterianas depois que alguém foi infectado. No entanto, pesquisas recentes sugerem que uma dose de 200 mg do remédio pode ser eficaz na prevenção de tais infecções entre homens que fazem sexo com sifilishomens, se tomada até 72 horas após o sexo desprotegido.
Essa abordagem, chamada doxyPEP (profilaxia pós-exposição com doxiciclina), atraiu tanta atenção que se espera que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA publiquem orientações preliminares para comentários públicos nas próximas semanas sobre como os profissionais de saúde podem implantar o tratamento preventivo, como quantas pílulas devem entrar em uma receita ou quais pessoas podem se beneficiar mais com o medicamento.
“O número de casos de sífilis nos Estados Unidos está em seu nível mais alto em mais de 50 anos. A nação precisa de novas ferramentas para prevenir as DSTs”, disse o Dr. Jonathan Mermin, diretor do Centro Nacional para Prevenção de HIV, Hepatite Viral, DST e Tuberculose.
“O CDC está trabalhando em diretrizes clínicas formais sobre o uso de doxiciclina como PEP para ISTs e solicitará comentários públicos sobre as recomendações preliminares da agência”, escreveu ele.
“Esta etapa nos permite reunir informações importantes antes de finalizar a orientação e oferece aos provedores clínicos, pessoas afetadas por ISTs e organizações parceiras a oportunidade de avaliar antes que nossa orientação seja finalizada.”
No entanto, alguns departamentos de saúde locais já têm suas próprias recomendações para o uso de doxyPEP para prevenir ISTs.
O Departamento de Saúde Pública de São Francisco divulgou orientações sobre a doxyPEP em outubro. Em abril, o Departamento de Saúde Pública da Califórnia divulgou orientações semelhantes para profissionais de saúde recomendando doxyPEP a homens que fazem sexo com homens ou mulheres trans que tiveram pelo menos uma IST bacteriana nos últimos 12 meses.
“Temos altas taxas de infecções sexualmente transmissíveis em São Francisco e consideramos esse um dos problemas urgentes de saúde pública que enfrentamos como cidade. E assim, sentimos que era imperativo avançar no fornecimento de uma estrutura para o uso seguro e equitativo dessa nova ferramenta inovadora para a saúde sexual”, disse a Dra. Stephanie Cohen, diretora da Seção de Prevenção de HIV/DST em San Francisco Departamento de Prevenção e Controle de Doenças do Departamento de Saúde Pública.
“Sabíamos que levaria algum tempo para o CDC desenvolver e divulgar diretrizes de consenso. Mas também sabíamos que tínhamos pessoas em nossa comunidade e provedores que estavam prescrevendo doxyPEP, então não sentimos que poderíamos esperar”, disse ela.
“Agora não somos o único departamento de saúde que divulgou diretrizes. Um número crescente de departamentos de saúde em todo o país está divulgando diretrizes, pois também veem a necessidade disso em sua comunidade”.
Cohen observou que Seattle e King County, no estado de Washington, também divulgaram diretrizes sobre o uso de doxyPEP para prevenir ISTs bacterianas em homens e transsexuais que fazem sexo com homens.
Mas nem todas essas diretrizes locais e estaduais estão alinhadas, disse ela, e existem algumas “diferenças sutis” surgindo, especialmente quando se trata de quem é recomendado para usar doxyPEP. A esperança é que qualquer orientação futura do CDC possa ajudar a resolver essas diferenças e esclarecer quais pessoas podem ser elegíveis.
“No momento, os médicos estão aprendendo uns com os outros em tempo real sobre como fornecer doxiciclina como DST PEP”, disse David C. Harvey, diretor executivo da National Coalition of STD Directors.
Ele acrescentou que qualquer orientação do CDC ajudará a “preencher lacunas”, fornecer orientação às clínicas e oferecer uma estrutura para o uso do doxyPEP na prevenção de ISTs.
“Um número crescente de médicos está fornecendo doxiciclina a seus pacientes como PEP de IST, incluindo muitas das mais renomadas clínicas de ISTs do país. A doxiciclina é uma droga segura, barata e bem compreendida, e as evidências de que funciona como PEP para homens e mulheres transexuais são bem documentadas e consistentes em todas as pesquisas”, escreveu Harvey.
“Os médicos reconhecem a urgência da epidemia de ISTs, e é por isso que tantas clínicas estão avançando e tantas agências maiores estão pressionando o CDC para fornecer as informações de que precisam para lançá-lo de forma mais ampla”.
‘É uma maneira de prevenir uma infecção completa’
DoxyPEP é cerca de 65% eficaz na redução da incidência de gonorreia, clamídia e sífilis, conforme aponta um estudo recente.
Cerca de 500 homens que fazem sexo com homens e mulheres transexuais foram inscritos no estudo de agosto de 2020 a maio de 2022. Os participantes — todos com histórico de ISTs no ano passado — foram designados aleatoriamente para receber doxyPEP ou seu padrão usual de cuidado sem doxyPEP. O estudo, publicado em abril no New England Journal of Medicine, foi realizado em clínicas em San Francisco e Seattle.
“Este não é um conceito novo, o conceito de profilaxia pós-exposição. Nós o usamos para várias outras doenças infecciosas, como a doença de Lyme. Se alguém foi mordido por um carrapato e existe a preocupação de que possa ter sido exposto à doença de Lyme, pode-se administrar uma dose única de doxiciclina”, disse a Dra. Annie Luetkemeyer, professora de doenças infecciosas no Zuckerberg San Francisco General Hospital na UCSF e co-pesquisadora principal do estudo.
“É uma maneira de prevenir uma infecção total”, disse ela. “Sabemos que algumas populações de homens que fazem sexo com homens são afetadas desproporcionalmente por infecções sexualmente transmissíveis”.
Entre os participantes do estudo sem HIV, uma IST bacteriana foi diagnosticada em cerca de 10,7% das visitas trimestrais às clínicas no grupo doxyPEP, em comparação com 31,9% das visitas no grupo de tratamento padrão.
Entre os participantes vivendo com HIV, uma IST bacteriana foi diagnosticada em cerca de 11,8% das visitas trimestrais às clínicas no grupo doxyPEP, em comparação com 30,5% das visitas no grupo de tratamento padrão.
No final do estudo, os pesquisadores descobriram que a cada trimestre — ou aproximadamente a cada três meses — a incidência combinada de gonorreia, clamídia e sífilis era menor em dois terços entre aqueles que tomaram doxyPEP dentro de 72 horas após fazer sexo sem camisinha do que naqueles com cuidados padrão.
“Houve uma grande redução de clamídia e sífilis. Não tínhamos certeza se funcionaria contra a gonorreia”, disse Luetkemeyer. “Mas vimos uma redução de 55% na gonorreia.”
No entanto, os pesquisadores também encontraram um ligeiro aumento no número de infecções por gonorreia com resistência à classe da doxiciclina no grupo doxyPEP em comparação com o grupo de tratamento padrão no estudo. Isso sugere que doxyPEP pode oferecer menos proteção contra cepas de gonorreia existentes que desenvolveram resistência à doxiciclina.
Ainda assim, o número de casos de gonorreia testados para resistência foi baixo, e serão necessárias avaliações populacionais de pessoas que tomam doxyPEP para entender o impacto potencial do uso de doxiciclina na resistência a antibióticos da gonorreia.
A resistência antimicrobiana ocorre quando germes, como bactérias e fungos, desenvolvem a capacidade de derrotar os medicamentos projetados para destruí-los. Às vezes, as bactérias podem desenvolver essa capacidade quando certos antibióticos estão sendo usados em excesso.
Existem algumas questões remanescentes sobre os efeitos de longo prazo na resistência antimicrobiana em particular, disse a Dra. Connie Celum, professora de saúde e medicina global da Universidade de Washington e co-investigadora principal do estudo doxyPEP.
“O desafio é que não temos um grande sistema de vigilância ambulatorial de resistência a antibióticos. A maior parte do que sabemos sobre o sistema de resistência a antibióticos vem de pacientes hospitalizados”, disse ela.
“Agora, estamos falando sobre doxyPEP em ambientes ambulatoriais. Portanto, estamos tentando pensar em como incluir a vigilância da resistência a antibióticos em projetos de implementação selecionados para nos fornecer mais informações sobre resistência antimicrobiana.”
Como a doxiciclina é um antibiótico, a doxyPEP não previne infecções virais sexualmente transmissíveis, como monkeypox, herpes ou HIV. Também não houve muita pesquisa sobre a medicação como profilaxia pós-exposição em mulheres cisgênero.
Em um estudo, mais de 400 mulheres no Quênia foram separadas em dois grupos: um grupo recebeu doxyPEP para tomar depois de fazer sexo, e o outro grupo não. Os pesquisadores – do Hennepin Healthcare Research Institute, da Universidade de Washington e do Kenya Medical Research Institute – descobriram que não havia muita diferença na incidência de ISTs bacterianas entre os dois grupos.
“Foi uma decepção ver que a PEP de doxiciclina não era protetora para mulheres cisgênero. Agora temos dados para ajudar a entender um pouco mais esses resultados”, disse Jenell Stewart, diretora do projeto do estudo DoxyPEP Kenya e médica de doenças infecciosas da Hennepin Healthcare e da Universidade de Minnesota.
Esses novos dados revelam que houve baixas taxas de mulheres no estudo que realmente tomaram doxiciclina, disse Stewart, bem como uma alta prevalência de uma cepa de gonorreia que é conhecida por ser resistente à medicação. Ela acrescentou que ainda não está claro por que alguns dos participantes do estudo não estavam tomando suas pílulas doxyPEP, o que provavelmente distorceu os resultados do estudo.
“São necessários estudos adicionais entre mulheres cisgênero, homens transgênero e pessoas não binárias com vaginas para fornecer dados adicionais sobre o potencial da doxyPEP para ser uma ferramenta preventiva eficaz, independentemente do sexo e gênero”, escreveu Stewart.
“Os preservativos funcionam muito bem na prevenção de ISTs, mas está claro com o aumento das taxas em todo o mundo que os preservativos não se encaixam na vida sexual de todos, então precisamos de opções adicionais para prevenir infecções e reduzir a disseminação de DSTs”, disse ela.
“Não acho que todo mundo precise usar doxyPEP, mas esta é uma ferramenta potencialmente importante, especialmente para pessoas que não estão em relações sexuais monogâmicas.”
EUA veem aumento nas taxas de IST
Quando usada para prevenção de DST, a doxyPEP é uma prescrição off-label, uma vez que a Food and Drug Administration dos EUA (órgão equivalente à Agência Nacional de Vigilência Sanitária) não o aprovou oficialmente para profilaxia pós-exposição de ISTs e o CDC ainda não divulgou sua orientação final.
Juntamente com as clínicas de ISTs que fornecem doxiciclina como medicamento de profilaxia pós-exposição, as pessoas podem encomendá-lo on-line de alguns fornecedores, como a empresa de assistência à saúde sexual Wisp.
Embora a maioria dos estudos sobre doxyPEP tenha sido em homens, o Wisp oferece doxyPEP para todos, incluindo mulheres, disse o Dr. Suneer Chander, provedor do Wisp. Ele acrescentou ainda que essa decisão se deve ao aumento contínuo de DSTs entre homens e mulheres nos Estados Unidos.
“Considerando o impacto potencial deste tratamento e o baixo risco associado a uma única dose de doxiciclina, Wisp acredita que é importante para todos os nossos pacientes, especialmente aqueles com acesso limitado a cuidados, ter acesso a este tratamento preventivo”, escreveu Chander.
“Algumas pessoas podem estar preocupadas com a resistência a antibióticos se tomarem doxyPEP sem realmente terem sido expostas a uma DST bacteriana. Atualmente, os ensaios clínicos não provaram que o doxyPEP aumentará a resistência a antibióticos”, disse Chander em parte.
“A resistência a medicamentos ao tomar doxyPEP está sendo estudada atualmente em pessoas que usam esse tratamento para prevenção de ISTs. Ainda assim, dado o aumento de casos nos Estados Unidos nos últimos anos, esse tratamento é vital para prevenir a disseminação dessas doenças.”
As taxas de infecções vêm aumentando nos Estados Unidos. Mais de 2,5 milhões de casos relatados em 2021, o que configura um salto de 7% em um ano, segundo dados divulgados em abril pelo CDC.
A clamídia foi responsável por mais da metade desses casos, com aumento de cerca de 4% em 2021. Os casos de gonorreia aumentaram quase 5%.
Os casos de sífilis aumentaram 32% em um ano, incluindo um crescimente alarmante de infecções transmitidas de mães grávidas para bebês em desenvolvimento no útero. Em 2021, a sífilis congênita causou 220 natimortos e mortes infantis.
Mermin, do CDC, disse que a publicação de orientações sobre doxyPEP não é o fim dos esforços da agência para reduzir as taxas de ISTs em todo o país.
“Para diminuir a incidência e reduzir as disparidades de saúde, precisaremos remover as barreiras aos serviços de IST e priorizar o acesso equitativo a esta nova estratégia de prevenção para que chegue às pessoas que mais precisam”, escreveu.
“Ainda há muitas lacunas de prevenção e tratamento de ISTs a serem preenchidas. Pesquisa e investimento contínuos são necessários para descobrir novas intervenções e implementar soluções de teste, prevenção e tratamento para todos os afetados”, disse ele.
“Na prevenção de ISTs, contamos com ferramentas que existem há décadas, às vezes séculos. Esta nova intervenção não é suficiente, mas traz esperança de que podemos finalmente reverter a epidemia.”
